Современные методы индукции овуляции при лечении бесплодия часть 9

Принципы ультразвукового мониторинга

До начала стимуляции овуляции пациентка должна пройти диагностическое УЗИ у врача-специалиста.

Ультразвуковое исследование при мониторинге фолликулогенеза не является диагностическим УЗИ, задача мониторинга – проследить изменения в состоянии фолликулярного аппарата яичников и полости матки. Для проведения ультразвукового мониторинга нет необходимость в обязательном привлечении врача функциональной диагностики. Рост фолликулов должен оценивать лечащий гинеколог. При мониторинге фолликулогенеза не ставится диагнозов.

Возможны две модели организации ультразвукового мониторинга.

Идеальный вариант – лечащий врач, проводящий индукцию, самостоятельно осуществляет ультразвуковое исследование. Для этого необходим свободный доступ к УЗ-аппарату, владение техникой исследования и принципов интерпретации изображения.

Компромиссный вариант – лечащий врач направляет пациентку для ультразвукового исследования к врачу диагносту. Условием этого союза является тесный контакт специалистов, возможность провести исследование в любой день, полноценное описание состояния яичников и эндометрия, а также понимание врачом, проводящим УЗИ, целей индукции овуляции и критериев ответа яичников, зрелости фолликула и эндометрия.

Кроме ультразвукового мониторинга раньше применялся мониторинг сывороточного уровня эстрадиола, который отражал активность растущих фолликулов. В настоящее время большинство специалистов отказались от обязательного исследования уровня эстрадиола, так как современные протоколы стимуляции отличаются значительной вариабельностью, влияющей на стероидогенез в яичниках. Широко признано, что ультразвуковой мониторинг является более точным и достаточным.

Кратность и цели мониторингового ультразвукового исследования

Первое мониторинговое исследование проводится во 2-3 д.м.ц., т.е. перед назначением индукторов овуляции.

Цель первого мониторингового исследования

1)      оценить возможность для индукции овуляции:

  1. отсутствие функциональных кист яичника, при наличии фолликулярных кист или кист желтого тела цикл индукции овуляции откладывают, назначая циклическую эстроген-гестагенную терапию (КОК);
  2. толщина эндометрия не более 4 мм, отсутствие гиперплазии эндометрия, внутриматочной патологии;
  3. отсутствие беременности, УЗИ не является достоверным методом исключения беременности в сроки 2-3 недели беременности, поэтому по возможности следует провести исследование крови на бета-субъединицу ХГ.

2)      Оценить степень фолликулярного резерва яичников с целью оптимального подбора стартовой дозы гонадотропинов. Для этого оценивается

  1. Общий объем яичников;
  2. Общее число фолликулов диаметром до 10 мм.

Связь между этими критериями и стартовой дозой ФСГ описана в разделе «Протоколы индукции овуляции»

Второе ультразвуковое исследование назначают на 6 (5-7) день стимуляции. Его цель – оценить ответ яичников на стартовую дозу по наличию или отсутствию фолликулов диаметром 10 мм и более. Дальнейшая тактика зависит от числа таких фолликулов и описана в таблице 3. Также регистрируется толщина эндометрия.

Таблица 3. Тактика ведения протокола индукции в зависимости от числа фолликулов на 5-7 день стимуляции.

Число фолликулов 10 мм и более Доза рек ФСГ (Пурегон) Следующее УЗИ
Отсутствуют Увеличение на 50 МЕ Через 5-7 дней
Не более 3 Сохранить Через 2 дня
От 4 до 8 Снизить на 50 МЕ Через 2 дня
Более 8 Снизить в 2 раза Через 2 дня

*при стартовой дозе 50 МЕ при необходимости снизить дозу возможно введение препарата через день, т.к. 50 МЕ наименьшая лекарственная форма рекФСГ.

Дальнейшие ультразвуковые исследования при условии роста фолликулов назначаются каждые 2 дня, а когда лидирующий фолликул достиг диаметра 14 мм и более – ежедневно. Задача этих исследований

1) Не пропустить время достижения лидирующим фолликулом критериев зрелости – диаметра 18 мм. По достижении данных параметров и достаточной толщине эндометрия вводится Прегнил (чХГ).

2) Следить за синхронностью роста диаметра фолликулов и толщины эндометрия, которая к моменту развития зрелого фолликула должна быть не менее 8 мм, избыточная проходящая толщина эндометрия  не является негативным фактором. При недостаточности толщины эндометрия назначают препараты эстрадиола в дозе 2-4 мг в сутки.

3) Не пропустить преждевременную овуляцию и преждевременную лютеинизацию. Основные критерии преждевременной овуляции приведены на рисунке 9, а тактика ведения таких случаев описана в разделе «Преждевременная овуляция». Преждевременная лютеинизация подтверждается подъемом уровня прогестерона выше 10 нм/л.

После назначения триггера овуляции УЗ-мониторинг может быть закончен. Возможно, но не обязательно, удостовериться в факте произошедшей овуляции, для чего пациентка приглашается через 2 суток (48 часов) после введения чХГ и оцениваются критерии овуляции или формирование кист желтых тел. Последние отличаются от фолликулярных кист утолщенной стенкой и взвесеподобным, эхопозитивным, неподвижным содержимым.

При наличии зрелых фолликулов и введении 10 000 МЕ чХГ факт овуляции практически гарантирован, поэтому контрольный УЗ-мониторинг целесообразен только в тех случаях, когда имеется риск развития синдрома гиперстимуляции яичников (наблюдается рост более трех фолликулов). Тогда УЗ-исследование через 2-4 дня после введения триггера овуляции позволяет более точно оценить тяжесть СГСЯ, дать дополнительные рекомендации по лечению. В других случаях, если число фолликулов не превышало 3, от этого УЗ-исследования можно воздержаться и пригласить пациентку лишь через 2 недели для исследования крови на уровень бета-субъединицу ХГ. Через 3-5 недели после овуляции подтверждается факт клинической внутриматочной беременности, исключается внематочная. Через 5-6 недель после овуляции  возможно зарегистрировать число сердцебиений и точно ответить на вопрос о числе плодов.

Рисунок 9. Признаками овуляции являются

1)      Уменьшение размеров фолликула

2)      Нечеткость его контуров

3)      Жидкость в позадиматочном пространстве

4)      Исчезновение фолликулов

5)    Взвесь, сгусток крови в фолликуле

Правила измерения фолликулов и эндометрия

Для проведения УЗ-мониторинга при индукции овуляции оптимально трансвагинальное ультразвуковое исследование, но возможны и иные доступы, если врач ими владеет. Особые требования к УЗ-аппаратам не предъявляются, так как задача исследователя не сложна – поиск и измерение жидкостных образований, которые без труда визуализируются. На аппаратах с низким разрешением может быть менее точной оценка числа мелких (менее 5 мм) фолликулов на 1-2 д.м.ц., но это не является критической погрешностью. Обязательным условием является наличие у аппарата функции измерения расстояния между двумя точками. Доплерометрия, трехмерная реконструкция изображений не используются в практике индукции овуляции.

При регистрации данных ультразвукового мониторинга в специальной карте (см. Приложение) отмечаются число растущих фолликулов,  диаметры всех крупных фолликулов, диаметр лидирующего, дается характеристика растущей когорте (однородная или нет), отмечается толщина эндометрия.

При выборе лидирующего фолликула и оценке его диаметра могут возникнуть сложности в ряде ситуаций. Например, при неоднородной когорте растущих фолликулов, при неправильной форме фолликула или утолщенном (двойном) контуре стенки фолликула. Правила интерпретации представлены на рисунках 10, 11 и 12.

При прогнозе скорости роста фолликулов и назначении следующего визита для ультразвукового мониторинга следует учитываться, что средняя скорость роста фолликулов, имеющих величину до 12-14 мм составляет 1 мм в сутки, затем скорость роста диаметра возрастает до 2 мм в сутки.


Рисунок 10. При наличии нескольких отстающих фолликулов равного диаметра и одного фолликула большего диаметра за диаметр лидирующего фолликула принимается размер фолликула А, и исходя из его размера определяется время введения чХГ.


Рисунок 11. У фолликула, имеющего при визуализации двойной контур, за диаметр принимается внутренний размер полости фолликула. Важно удостовериться, что такое образование не является кистой, т.е. что оно не существовало до начала стимуляции.

Рисунок 12. При наличии фолликула неправильной или овальной формы за его диаметр принимается среднее между двумя перпендикулярными диаметрами, один из которых – максимальный для данного фолликула. Фолликулы правильной округлой формы не имеют преимуществ в степени лидерства.

Под толщиной эндометрия, понимают обычное М-эхо, то есть наибольшее расстояние между точками стыками эндометрия и миометрия двух стенок матки, измеренное перпендикулярно к плоскости полости матки.

Плоскость визуализации матки не имеет принципиального значения. Внешние размеры тела матки также не влияют на оценку зрелости эндометрия.

По мере роста меняется не только толщина, но и структура эндометрия. Из равномерно-эхопозитивной полоски он превращается в многослойную структуру, с эхопозитивностью на стыке двух стенок матки, затем более слабым эхосигналом ближе к базальному слою и опять эхопозитивным слоем на границе между эндометрием и миометрием. Такая слоистость говорит о зрелости эндометрия, находящегося в стадии пролиферации. В то же время, отсутствие слоистости не указывает на патологию, незрелость и не требует изменений в протоколе индукции.

После назначения чХГ и лютеинизации фолликула эндометрий под действием прогестерона переходит в стадию секреции, при УЗИ отмечается исчезновение выраженной слоистости и более равномерная эхопозитивность.

Средняя скорость роста толщины эндометрия в фолликулярную фазу составляет 1 мм в сутки.

Главы из методических рекомендаций
Современные методы индукции овуляции при лечении бесплодия

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

Факультет постдипломного образования

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии

Москва 2004