Современные методы индукции овуляции при лечении бесплодия часть 6

Протоколы индукции овуляции гонадотропинами

Справедливо мнение, что в индукции (стимуляции) овуляции нет универсальных схем и протоколов. Главное – понимание природы физиологии и патологии фолликулогенеза и механизмов действия препаратов. Возможно более 20 комбинаций и схем стимуляции, но свободное владение всеми требует значительного опыта и знаний.

Существуют протоколы индукции, доказавшие свою высокую эффективность, относительную безопасность и возможность применения у большинства пациенток. Поскольку данные методические рекомендации рассчитаны на специалистов, приступающих к применению гонадотропинов, мы остановимся наиболее подробно именно на тех протоколах, с которых наиболее целесообразно начинать накопление опыта современной индукции овуляции. Это минидозовый повышающий протокол, характеризующийся максимальной безопасностью.

Для пациенток со сниженным фолликулярным резервом, у которых низкие дозы гонадотропинов неэффективны, мы рассмотрим понижающий высокодозовый протокол.

Минидозовым протокол называют, если стартовая доза гонадотропинов не превышает 100 МЕ ФСГ (50, 75 или 100 МЕ).

Высокодозовым протокол называют при стартовой дозе 150 МЕ ФСГ и выше.

Повышающий протокол подразумевает стратегию назначения меньших доз с ожидаемым последующим повышением  дозы у тех пациенток, у которых не было получено ответа на стартовую дозу.

Понижающий протокол подразумевает стратегию назначения больших стартовых доз с получением ответа у всех пациенток и последующим снижением дозы у тех из них, где число фолликулов превышает желаемое.

Соответственно минидозовый протокол обычно становится повышающим, а высокодозовый – понижающим. В то же время у пациенток с бедным ответом высокодозовый протокол может стать повышающим, если стартовая доза окажется недостаточной, а при мультифолликулярных яичниках или СПКЯ минидозовый протокол может потребовать еще большего снижения дозы и стать понижающим.

Также существуют возможности комбинированного назначения гонадотропинов с глюкокортикоидами, препаратами эстрадиола, агонистами дофамина, метформином и др.

Базовый протокол «Повышающий протокол минимальных доз»

Данный протокол следует рассматривать как наиболее безопасный по вероятности многоплодия и развития синдрома гиперстимуляции яичников, а также наиболее эффективный в достижении монофолликулярного роста.

Схематически, минидозовый повышающий протокол представлен на рис.5.

Индукция овуляции начинается со 2-3 д.м.ц. Проводится ультразвуковое исследование, подтверждающее отсутствие беременности, патологии органов малого таза. Назначается подкожное ежедневное введение рекомбинантного ФСГ в дозе 50 или 100 МЕ в течение 5-6 дней. По прошествии этих 5 дней происходит селекция фолликулов к дальнейшему росту, их диаметр изменяется достаточно, чтобы увидеть динамику роста при контрольном УЗИ. УЗИ на 5-6 день стимуляции показывает, растут ли фолликулы и сколько их. Обычно обращают внимание на число фолликуллов, достигших диаметра 10 мм.

Если есть растущие фолликулы диаметром 10 мм и более и их число не превышает 4, продолжается введение гонадотропинов в прежней дозе. При этом проводится УЗИ каждые 1-2 дня с целью мониторинга диаметра фолликулов, их количества, толщины эндометрия.

Как только диаметр лидирующего фолликула достиг 18 мм, и толщина эндометрия при этом не меньше 8 мм, считается, что получен зрелый фолликул и зрелый эндометрий. В этот день возможно, но не обязательно введение последней дозы ФСГ, а также вводится триггер овуляции – препарат чХГ (Прегнил) внутримышечно в дозе 10 000 МЕ. Через 36-42 часа после введения Прегнила рекомендуется искусственная инсеминация или половой контакт, а через-42-44 часа произойдет овуляция.

Соответственно, при искусственной инсеминации Прегнил вводят вечером, чтобы провести процедуру ИИ в первой половине дня через 1,5 суток.

При естественном зачатии Прегнил вводят в утреннее время, половой контакт рекомендуют в вечернее время через 1,5 суток.

Рисунок 5. Минидозовый протокол индукции овуляции при адекватном ответе на стартовую дозу и росте 1-3 фолликулов. Пурегон вводится ежедневно в постоянной дозе до достижения критериев зрелости фолликула.

При назначении ФСГ в дозе 50-100 МЕ овуляция достигается у 70-80 % пациенток пациенток, имеющих нормальный фолликулярный резерв. У других 30-20 % пациенток рост фолликулов на 5-6 день не регистрируется и им нужно увеличение дозы. Тактика изменения дозы и достижения роста фолликулов показана на рис. 6. Производят повышение дозы на 50 МЕ, затем вводят постоянную новую дозу 5-6 дней и проводят через 5-6 дней после повышения дозы новый УЗИ-мониторинг. Если ответ не регистрируется, опять повышают дозу и т.д.

При регистрации роста фолликулов дозу рекФСГ больше не увеличивают, вводят ФСГ ежедневно в достигнутой фиксированной постоянной дозе, проводят УЗИ мониторинг каждые 1-2 дня, ожидая достижение фолликулом и эндометрием критериев зрелости и т.д., как на рис. 5.

Рис. 6. Тактика изменения дозы рФСГ при отсутствии ответа яичников после 5-6 дней стимуляции. Максимальная доза – 350 МЕ, максимальная длительность подбора дозы – 28 дней. Доза оставляется постоянной при регистрации роста фолликулов.

Для того, чтобы определить стартовую дозу ФСГ 50 или 100 МЕ, на 2-3 день цикла при стартовом УЗИ-мониторинге оценивают критерии прогноза фолликулярного резерва и ответа яичников на стимуляцию. Обязательно оценивается возраст, объем и структура яичников, анамнез. Принимаются во внимание результаты исследования уровня ФСГ в крови, взятой на 2-3 день одного из прошедших менструальных циклов. Основные критерии выбора стартовых доз представлены в Таблице 2.

Таблица 2. Критерии выбора стартовой дозы рФСГ, определяемые на 2-3 день менструального цикла. При наличии 3 и более признаков, выбирается соответствующая доза ФСГ.

Если при использовании повышающего протокола отмечается рост более 3 фолликулов, то тактика ведения пациентки такая же, как при понижающем высокодозовом протоколе. Она описана ниже, в т.ч.  на рис. 7.

Главы из методических рекомендаций
Современные методы индукции овуляции при лечении бесплодия

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

Факультет постдипломного образования

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии

Москва 2004