Современные методы индукции овуляции при лечении бесплодия часть 5

Выбор методов индукции овуляции

В настоящий момент развития методов лечения бесплодия возможность выбора препаратов для индукции овуляции обычно ограничивается кломифена цитратом и гонадотропинами.

В силу меньшей эффективности и простоты применения кломифена цитрат используется в тех случаях, когда отсутствует возможность ультразвукового мониторинга фолликулогенеза. Такой подход «в слепую» следует рассматривать, как низкоэффективный, ввиду невозможности назначить триггер овуляции,  рекомендовать лучшее время для полового контакта или инсеминации и подтвердить факт овуляции. Во всех случаях применения кломифена цитрата показан ультразвуковой мониторинг.

При возможности использовании гонадотропинов используется дифференцированный выбор между препаратами ФСГ и кломифена цитратом.

Следует учитывать, что у пациенток, молодого возраста, еще не применявших кломифена цитрат и гонадотропины, вероятность овуляции на кломифена цитрате составляет около 70%, а наступления беременности от 10 до 15% на цикл. При повторном использовании кломифена цитрата у нерезистентных пациенток вероятность беременности сохраняется постоянной в течении 3 попыток, затем прогрессивно уменьшается. При кломифен-резистентности вероятность беременности меньше 5%. Всего с помощью кломифена цитрата при повторном использовании в течение 6 циклов могут забеременеть 50-65% пациенток в возрасте до 35 лет.

Использование гонадотропинов у не получавших ранее гонадотропины молодых пациенток, или применявших кломифена цитрат, приводит к овуляции в 90-95% случаев, наступлению беременности в 25-35% на цикл стимуляции. При повторном использовании могут забеременеть до 90% пациенток (при отсутствии мужского и трубного факторов бесплодия).

Выделяют ситуации, когда использование рекомбинантного ФСГ более предпочтительно, чем КЦ и КЦ не стоит использовать даже в пробных начальных циклах.

  • При предполагаемой кломифен-резистентности:
      • Индекс массы тела более 30 (кломифен-резистентность у пациенток с ожирением связывают с инсулин-резистентностью)
      • Уровень ФСГ на 2-4 д.м.ц. более 10 МЕ/л (у пациенток с повышенным уровнем ФСГ в яичниках бедный фолликулярный резерв, который вряд ли ответит на стимуляцию КЦ, а также важно не терять время и использовать максимально эффективное лечении из-за угрозы скорого полного истощения яичников);
      • Объем обоих яичников менее 8 см3 (тоже признак бедного фолликулярного резерва)
      • Гипоталамо-гипофизарная недостаточность (ФСГ менее 2 МЕ/л).
  • При отсутствии беременности после 3 циклов КЦ (Шансы на наступление беременности в последующих циклах менее 10%).
  • При длительности лечения бесплодия более 1 года. (В течение второго года лечения должны применяться максимально эффективные методы, так как после двух лет лечения показано применение вспомогательных репродуктивных технологий).
  • Возраст более 35 лет (использование кломифена цитрата займет время, и существует большой риск неэффективности и обращения к эффективным методам лечения, включая ВРТ в слишком позднем репродуктивном возрасте, что может повлечь отсутствие альтернативы применению программы донорских ооцитов).
  • При подтвержденной кломифен-резистентности (если отсутствовала овуляция после применения КЦ  в дозе 100 мг).

После прогноза эффективности кломифена цитрата определяют тактику лечения, как показано на рис.4.

Рисунок 4.

Если прогноз эффективности кломифена цитрата благоприятный, препарат используют в течение трех циклов стимуляции в дозах от 50 до 100 мг. При кломифен-резистентности или отсутствии беременности после 3 циклов, а также при изначальном прогнозе низкой эффективности кломифена цитрата используют препараты ФСГ.

Применять кломифена цитрат более, чем в течение трех циклов нецелесообразно ввиду прогрессирующего снижения шансов на наступление беременность, роста степени риска отдаленного развития рака яичников и потери времени. На каждый цикл индукции овуляции КЦ уходит около 2 месяцев, т.к. оптимально делать между циклами индукции на КЦ перерывы в течение одного МЦ с тем, чтобы добиться полного выведения препарата перед очередной стимуляцией, а также нередко приходится использовать оральные контрацептивы для ликвидации фолликулярных или иных функциональных кист.

Применение препаратов гонадотропинов не требует перерыва между циклами стимуляции за исключением случаев, когда перед индукцией используются оральные контрацептивы для достижения ребаунд-эффекта.

Главы из методических рекомендаций
Современные методы индукции овуляции при лечении бесплодия

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

Факультет постдипломного образования

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии

Москва 2004