Современные методы индукции овуляции при лечении бесплодия часть 3

Показания к индукции овуляции

Ановуляторное бесплодие

В соответствии с классификацией ВОЗ, ановуляторное бесплодие наблюдается в следующих группах:

I – Гипоталамо-гипофизарная недостаточность (низкий уровень ФСГ и ЛГ, менее 2 МЕ/л);

II – Гипоталамо-гипофизарная дисфункция, у большинства пациенток этой группы есть признаки СПКЯ (нарушена регуляция циклических колебаний ФСГ и ЛГ, уровень гонадотропинов  в норме);

III – Первичная недостаточность яичников (содержание ФСГ и ЛГ повышено, олиго- или аменорея).

При гипоталамо-гипофизарной недостаточности (I тип бесплодия) эффективно применение только прямых индукторов овуляции (гонадотропинов), которые компенсируют эндогенную недостаточность. Необходимо применение как препаратов ФСГ, так и препаратов ЛГ или комбинированных мочевых гонадотропинов, содержащих смесь ФСГ, ЛГ и чХГ. Применение непрямых индукторов (кломифена цитрат, ингибиторы ароматазы) малоэффективно, за исключением метода пульсирующего введения агонистов ГнРГ, что технически сложно осуществимо ввиду отсутствия в России соответствующей аппаратуры.

Гипоталамо-гипофизарная дисфункция (II тип ановуляторного бесплодия) – наиболее часто встречающаяся форма ановуляции, при которой возможно использование как прямых индукторов, так и непрямых стимуляторов.

При первичной недостаточности яичников фолликулярный аппарат находится в истощенном состоянии и любые методы стимуляции овуляции неэффективны. Беременность в этой ситуации возможна при использовании экстракорпорального оплодотворения донорских яйцеклеток.

Также ановуляция часто встречается при таких эндокринных отклонениях, как гиперпролактинемия. Терапия первого выбора направлена на нормализацию уровня пролактина. В том случае, если овуляторный цикл не восстанавливается, или беременность не наступает в течение 4-5 овуляторных циклов, то агонисты дофамина (бромкриптин, каберголид и др.)  комбинируют с индукторами овуляции.

Искусственная инсеминация

Сочетание искусственной инсеминации с индукцией овуляции и ультразвуковым мониторингом овуляции значительно повышает эффективность инсеминации. Индукция овуляции повышает шансы наступления беременности, даже если пациентка имеет естественные овуляторные циклы. Доказано, что просто инсеминация менее эффективна, чем  ее сочетание с назначением кломифена цитрата. В свою очередь, искусственная инсеминация с применением гонадотропинов еще более эффективна.

Повышение вероятности наступления беременности связано с тем, что при индукции существует гарантия того, что в данном цикле овуляция произойдет, также существует возможность овуляции не одного, а двух-трех фолликулов, а также появляется возможность проводиться инсеминацию жестко привязано во времени к моменту овуляции (за несколько часов).

Оптимально вводить обработанную сперму в промежуток между 38 и 42 часами после инъекции хорионического гонадотропина (ПрегнилÒ), который программирует овуляцию через 42-44 часа.

Внутриматочные инсеминации должны применяться только по показаниям, таким как олигоспермия, цервикальный фактор, бесплодие неясного генеза, эякуляторная дисфункция. Недопустима тактика применения внутриматочных инсеминаций в качестве замены методов экстракорпорального оплодотворения в случае наличия показаний к использованию методов ВРТ. Количество внутриматочных инсеминаций более четырех у одной супружеской пары нецелесообразно.

Для внутриматочной инсеминации должна использоваться фертильная сперма супруга или донора, содержащая более 10 млн. подвижных сперматозоидов в 1 мл (в нативном материале). Другим критерием является наличие в материале, предназначенном для инсеминации не менее 4 млн. сперматозоидов нормальной морфологии, отвечающей строгим критериям по Крюгеру. Не допускается внутриматочное  введение нативной спермы из-за инфицирования полости матки, низкой эффективности такой процедуры высокого, а также риска токсического шока. Стандартная обработка спермы перед инсеминацией включает двукратную отмывку от семенной плазмы путем центрифугирования в питательной среде и последующей флотации активной фракции сперматозоидов. Перед инсеминацией необходимо провести подсчет подвижных сперматозоидов в образце подготовленной для инсеминации спермы. Пригодным для ИИ можно считать образец, содержащий более 1х106 подвижных сперматозоидов.

В настоящее время на Кафедре репродуктивной медицины и хирургии готовятся методические рекомендации по качественному проведению ИИ.

Бесплодие неясного генеза

Диагноз бесплодия неясного генеза ставится при лапароскопически(!) подтвержденной проходимости маточных труб, нормальных показателях спермограммы, регулярном овуляторном менструальном цикле, подтвержденном исследованием уровня прогестерона в лютеиновую фазу, отсутствии внутриматочной патологии по данным гистероскопии (!) и при отсутствии других явных причин бесплодия. При таких условиях причина бесплодия остается неясной у 1-4% бесплодных пар.

Одной из причин бесплодия неясного генеза может быть высокая доля генетических нарушений в ооцитах, что приводит к блоку оплодотворения или раннего эмбрионального развития. Нередко бесплодие неясного генеза является «замаскированной» формой привычного невынашивания, при которой беременность прерывается на доклинической стадии, не вызывая задержки менструации или с минимальной задержкой. Доказано, что индукция овуляции позволяет повысить шансы наступления беременности. Особенностями индукции при бесплодии неясного генеза является цель добиться роста и овуляции не одного фолликула, а нескольких (от 2 до 6).

Эффективность индукции овуляции при этом виде бесплодия объясняют созреванием не одного, а 2-3 и более фолликулов, что повышает вероятность овуляции хотя бы одной качественной яйцеклетки и нормального развития эмбриона. Также четкие рекомендации по ведению половых контактов повышают шансы наступления беременности, если фертильность спермы находится на нижних пределах нормы. Для повышения вероятности наступления беременности и исключения возможного влияния цервикального фактора, при бесплодии неясного генеза целесообразно совмещать индукцию овуляции с искусственной инсеминацией.

Ускорение выжидательного периода

После ряда лечебных процедур, в частности лапароскопии, период рекомендуемого выжидания самопроизвольного зачатия может быть довольно длительным (до 1 года). С тем, чтобы сократить выжидательный период и повысить вероятность зачатия в ближайшие месяцы после оперативного вмешательства, проводится индукция овуляции. При индукции овуляции гонадотропинами срок выжидания беременности следует сократить до 4-6 месяцев.

Также у женщин старшего возраста (более 35 лет) вероятность беременности  снижена ввиду высокой частоты генетических аномалий в ооцитах. Поэтому если после некоторых лечебных мероприятий (нормализация эндокринного статуса, достижение нормоспермии у супруга и др.) требуется период ожидания самопроизвольного зачатия, показана индукция овуляции, которая повысит вероятность овуляции потенциальной яйцеклетки, повысит шансы на наступление беременности и сократит длительность выжидательного периода.

Противопоказания к индукции овуляции

Противопоказаниями к индукции овуляции являются состояния, при которых противопоказана беременность, а также непереносимость препаратов мочевых или рекомбинантных гонадотропинов, гормонально-зависимые злокачественные новообразования, наступившая беременность или кормление грудью, маточные кровотечения неясной этиологии.

Также индукция овуляция нецелесообразна в тех случаях, когда

  • не подтверждена проходимость маточных труб и не доказаны нормальные показатели качества спермы. Если проводить индукцию овуляции у не полностью обследованных пациенток, будет не возможно оценить, с чем связано отсутствие беременности – с неэффективностью стимуляции или с другими факторами бесплодия,
  • отсутствует возможность ультразвукового мониторинга роста фолликулов. Если не проводить ультразвуковой контроль, то невозможно оценить эффективность индукции (есть ли рост и овуляция фолликулов), будет трудно синхронизировать половые контакты (инсеминацию) со временем овуляции, также существует большой риск использования неадекватных доз индукторов овуляции, что приведет к многоплодию или синдрому гиперстимуляции яичников,
  • у пациентки гипергонадотропная аменорея. Если уровень ФСГ превышает 15 МЕ/л на фоне аменореи, это указывает на истощение фолликулярного резерва и индукция овуляции будет неэффективной, даже если возраст пациентки еще не достиг позднего репродуктивного,
  • длительность лечения бесплодия уже превышает два года. Согласно рекомендациям ВОЗ в таких случаях рекомендуется лечение методами вспомогательной репродукции, а дальнейшее продолжение лечения консервативными методами расценивается как ятрогенная отсрочка эффективного лечения.

Главы из методических рекомендаций
Современные методы индукции овуляции при лечении бесплодия

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

Факультет постдипломного образования

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии

Москва 2004