Современные методы индукции овуляции при лечении бесплодия часть 2

Изменения и оценка фолликулярного резерва и качества ооцитов

Фолликулярный резерв – это количество примордиальных фолликулов и ооцитов, находящихся в данный момент времени в яичниках женщины. Фолликулярный резерв прямо пропорционален числу фолликулов, потенциально способных отвечать на индукцию овуляции. Количество (плотность) первичных фолликулов определяет количество «просыпающихся» вторичных фолликулов, и соответственно, количество антральных фолликулов, способных к росту под действием ФСГ. Чем выше фолликулярный резерв, тем меньшие концентрации ФСГ необходимы для индукции одного доминантного фолликула, тем больше фолликулов может вырасти под действием высоких доз индукторов овуляции.

По мере естественного расхода примордиальных фолликулов, фолликулярный резерв снижается с возрастом, приближаясь к критическому после 38 лет.

Помимо возраста на степень фолликулярного резерва указывает базальная концентрация ФСГ  (на 2-3 д.м.ц.), а также число базальных (от 2 до 10 мм в диаметре) фолликулов при УЗИ на 2-3 д.м.ц. и общий объем яичников.

В целом возраст можно считать маркером качества ооцитов, а уровень ФСГ – маркером собственно фолликулярного резерва, довольно точно определяющим клиническую ситуацию.

Выделяют следующие клинически значимые границы концентраций ФСГ:

  • менее 2 МЕ/л – гипогонадотропный гипогонадизм
  • 2-8 МЕ/л – нормальный фолликулярный резерв
  • 8-12 МЕ/л – пограничное состояние, трудный прогноз ответа
  • более 12 МЕ/л – сниженный фолликулярный резерв

Другим практически значимым маркером фолликулярного резерва является определяемое по УЗИ на 2-3 д.м.ц. число антральных фолликулов до 10 мм в диаметре.

  • До 5 фолликулов – предполагается бедный ответ на стимуляцию
  • От 5 до 10 фолликулов – умеренный ответ на стимуляцию
  • Более 10 – хороший ответ на стимуляцию, риск СГСЯ

Низкий фолликулярный резерв предполагается, если:

  • возраст пациентки превышает 35 лет
  • уровень ФСГ на 2-3 д.м.ц. более 10 МЕ/л
  • число базальных фолликулов <10 мм в диаметре на 2-3 д.м.ц. менее 5 в каждом яичнике
  • объем яичников менее 8 см3

Таких пациенток называют пациентками с потенциально «бедным ответом», так как требуются высокие дозы гонадотропинов для индукции роста, а также не следует ожидать множественного роста фолликулов. Частота наступления беременности снижена.

Высокий фолликулярный резерв предполагается, если

  • возраст пациентки менее 30 лет
  • уровень ФСГ на 2-3 д.м.ц. менее 8 МЕ/л
  • число базальных фолликулов <10 мм в диаметре на 2-3 д.м.ц. более 10 в каждом яичнике
  • объем яичника более 12 см3

Таких пациенток называют пациентками с хорошим ответом, которым требуются низкие дозы гонадотропинов для индукции роста, высока вероятность множественного роста фолликулов и синдрома гиперстимуляции яичников, если стартовая доза окажется завышенной.

Чем меньше фолликулярный резерв, тем меньше популяция фолликулов, из которых идет селекция доминантного, соответственно, тем меньше давление естественного отбора и хуже качество яйцеклеток. Также с каждым годом жизни падает качество ооцитов и растет число хромосомной и другой генетической патологии в яйцеклетках. Частота генетической патологии определяет вероятность наступления беременности при состоявшейся овуляции и зависит, главным образом от возраста.

Обычно критический срок снижения фолликулярного резерва и накопления генетической патологии наступает в 39-40 лет, когда вероятность овуляции и зачатия становится крайне низкой. Таким пациенткам предлагается метод ЭКО донорских яйцеклеток. Поэтому важно не затягивать лечение, особенно у пациенток после 30 лет.

Критическое истощение фолликулярного резерва может произойти и ранее, если пациентка подвергалась оперативным вмешательствам на яичниках с удалением (повреждением) паренхимы (клиновидная резекция, декортикация и др.), а также лучевому воздействию  и химиотерапии, а также по идиопатическим (генетическим) причинам.

Фолликулярный резерв и качество ооцитов следует учитывать:

-          при выборе стартовой дозы гонадотропинов (50-100-150-200 МЕ);

-          при прогнозе эффективности стимуляции (из-за роста частоты генетической патологии ооцитов, частота беременности с возрастом падает);

-          при прогнозе риска многоплодия (у пациенток старше 35 лет может быть разрешена овуляция 4-5 и более фолликулов, тогда как у молодых пациенток такая ситуация несет высокий риск многоплодия).

Рисунок 3

С возрастом женщины происходит уменьшение фолликулярного резерва, а также снижается качество ооцитов, что ведет к снижению выраженности фолликулярного роста в ответ на стимуляцию овуляции и снижению вероятности наступления беременности в пересчете на один овулирующий фолликул.

Функциональные пробы, раньше предложенные для оценки фолликулярного резерва (кломифен-цитратный тест, проба с агонистами ГнРГ), в настоящее время признаны неактуальными, так как уступают по точности определению ФСГ и ультразвуковому исследованию на 2-3 д.м.ц.

Главы из методических рекомендаций
Современные методы индукции овуляции при лечении бесплодия

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

Факультет постдипломного образования

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии

Москва 2004