Современные методы индукции овуляции при лечении бесплодия часть 10

Осложнения: профилактика и лечение

Многоплодная беременность

Многоплодная беременность относится к патологическому акушерству, поэтому является осложнением КИО, хотя и результатом ее эффективности. Вероятность многоплодной беременности пропорциональна числу овулировавших фолликулов и обратно пропорциональна возрасту пациентки. При овуляции более 3 фолликулов у пациенток в возрасте до 35 лет риск многоплодной беременности особенно высок. Профилактика многоплодной беременности возможна путем применения минидозовых протоколов стимуляции, подбора доз гонадотропинов с шагом в 50 МЕ, направления пациенток на пункцию и ЭКО при экстремально большом числе фолликулов.

Многоплодная беременность диагностируется на сроке 5-6 недель беременности по числу сердцебиений. Активных вмешательств требует беременность с числом плодов три и более. Если многоплодие самопроизвольно не редуцируется, то на сроке 7-10 недель производят редукцию многоплодной беременности, оставляя два наиболее перспективных плода. Эту операцию проводят специалисты, имеющие большой опыт инвазивных вмешательств при беременности (биопсии хориона, кордоцентеза, амниоцентеза).

Все пациентки с многоплодной индуцированной беременностью относятся к группе риска невынашивания, гестозов, преждевременных родов, недоношенности новорожденных и др., поэтому должны наблюдаться в специализированных на патологии беременности центрах, а родоразрешаться в клиниках, имеющих отделения реанимации новорожденных.

Синдром гиперстимуляции яичников (СГСЯ)

Специфичным осложнением стимуляции овуляции является синдром гиперстимуляции яичников, который развивается в легкой степени у 5-10% пациенток, имеющих множественный рост фолликулов, и меннее чем в 1% случаев в тяжелой форме. При монофолликулярной овуляции  СГСЯ не наблюдается.

Причиной развития СГСЯ является функционирование множества лютеиновых кист, продуцирующих факторы, повышающие проницаемость сосудов. Фактором, запускающим и поддерживающим функцию желтых тел является экзогенный или эндогенный ЛГ, чХГ и ХГ. Поэтому при наступлении беременности и продукции хорионом ХГ течение СГСЯ поддерживается, если беременность не наступает, СГСЯ проходит, а при угрожающем течении СГСЯ показано прерывание беременности.

Ключевым патогенетическим звеном в развитии СГСЯ является повышенная проницаемость сосудов. Она приводит к выходу жидкости из сосудистого русла в висцеральные полости, гиповолемии и гемоконцентрации. В тяжелых случаях гиповолемия приводит к олигоурии, тахикардии, гипотензии. Гемоконцентрация грозит внутрисосудистым свертыванием и тромбоэмболией. Летальные исходы при СГЯ вызваны тромбоэмболией легочной артерии, но в России они ни разу не регистрировались.

Клинически разные степени тяжести синдрома можно охарактеризовать следующим образом.

Легкая степень

– дискомфорт, тошнота, диарея

Средняя степень

– асцит, боли, яичники более 8 см в диаметре

Тяжелая степень

– яичники более 12 см в диаметре, гидроторакс, напряженный асцит, гемоконцентрация, тахикардия, гипотензия, гиперкоагуляция, олигоурия.

Стратегию ведения пациенток с риском СГСЯ или развившимся синдромом можно представить следующим образом.

• При высоком риске СГСЯ – профилактика и щадящая индукция овуляции;

• I степень – активное амбулаторное наблюдение, профилактика гиповолемии и тромообразования;

• II степень – госпитализация в гинекологическое отделение, активная инфузионная терапия, профилактика гемодинамических осложнений;

• III степень – отделение интенсивной терапии, посиндромная терапия;

• Угрожающее жизни течение – отказ от триггеров овуляции, при наступившей беременности – прерывание беременности, применение блокаторов ангиотензин-превращающих ферментов, антагонистов рецепторов антиготензина I.

Схематично программа профилактики СГСЯ представлена в таблицах 4 и 5, тактика постадийного лечения СГСЯ представлена в таблицах 6,7 и 8.

Таблица 4. Профилактика СГСЯ до начала индукции овуляции заключается в выявлении пациенток групп риска и выборе для них щадящих протоколов стимуляции.

Таблица 5. При уже начатой индукции овуляции число и скорость роста фолликулов указывают на возможность СГСЯ, для профилактики которого предпринимается ряд действий. При невозможности в дальнейшем осуществлять активное наблюдение за пациентокой возможен отказ от введения триггера овуляции и беременности.

Таблица 6. При СГСЯ легкой степени тяжести основное внимание уделяется наблюдению за пациенткой и мониторингом основных симптомов, также рекомендуется обильное питье, ацетилсалициловая кислота.

Таблица 7. При СГСЯ средней степени обязательна госпитализация в гинекологическое отделение, где осуществляется мониторинг за основными гемодинамическими покзателями и проводится интенсивная инфузионная терапия в сочетании с антитромботическими средствами.

Таблица 8. При синдроме гиперстимуляции тяжелой степени показано интенсивное наблюдение в стационаре при мониторинге свертывающей функции крови, продолжении инфузионной терапии, угрожающем жизни течении показано прерывание беременности.

Инфузионная терапия коллоидно-кристаллоидными растворами направлена на восстановление объема циркулирующей плазмы, устранение гемоконцентрации, гипопротеинемии, улучшение реологических свойств крови, тромбоэмболических осложнений. Препаратом выбора являются растворы гидроксиэтилированного крахма­ла (ГЭК) 6%, 10% со степенью замещения (200/0,5) в среднем суточном объеме 500-1000 мл. Объем вводимого ГЭК определяется выраженностью гиповолемии, показателями гематокрита, массой тела. Инфузионная терапия коллоидами дополняется введением растворов кристаллоидов. Исключая случаи аци­доза, физиологический раствор и глюкоза являются наиболее предпочтительными. Большой объем кристаллоидов может усугубить «синдром сосудистой проницаемости» и спровоцировать нарастание полисерозитов.

Принципы проведения инфузионной терапии при СГЯ: после введения начальной дозы коллоидного раство­ра объем дальнейшей инфузионной терапии определяется показателями гематокрита, диуреза и при необходимости величиной ЦВД. Относительная гемодилюция может спровоцировать быстрое нарастание асцита и проведения парацентеза.

Антитромботическую терапию начинают при появлении лабораторных признаков гиперкоагуляции. Нефракционированный гепарин (НГ), суточная доза 10-20 тыс. ЕД п/к Лабораторный контроль – АЧТВ, определение количества тромбоцитов на 7 сутки лечения. Низкомолекулярные гепарины (НМГ): надропарин (суточная доза 0,3-0,9 мл п/к), дальтепарин (суточная доза 5000-10 000 антиХа МЕ п/к), эноксапарин (суточная доза 40 – 80мг п/к). Лабораторный контроль – определение анти – Ха активности плазмы через 3 часа после введения НМГ для поддержания безопасного терапевтического диапазона дозы препарата.

В случаях прогрессирующего напряженного ас­цита показан трансвагинальный или трансабдоминальный парацентез под УЗ контролем. Диуретики неэффективны для эвакуации жидкости из третьего пространства, В ряде случаев они могут усугубить гиповолемию и привести к гиповолемическому шоку. Противопоказаниями к парацентезу являются гемодинамическая нестабильность и внутрибрюшное кровотечение. Плевральная пункция с целью эвакуации накопившейся жидкости необходима при прогрессирующем гидротораксе и дыхательных нарушениях.

Показания к хирургическому лечению больных с СГЯ являются внутрибрюшное кровотечение при разрыве кист яичника, перекрут яичника, сопутствующая внематочная беременность. Хирургическое вмешательство при СГЯ должно быть щадящим, лапароскопическим доступом, а гемостатические мероприятия направлены на сохранение яичниковой ткани. Большие размеры кист и яичников не могут служить основанием для их резекции.

Главы из методических рекомендаций
Современные методы индукции овуляции при лечении бесплодия

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

Факультет постдипломного образования

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии

Москва 2004