Алгоритм клинико-гемостазиологического обследования в акушерско-гинекологической практике часть 3

П.А. Кирющенков, Р.Г. Шмаков, Е.В. Андамова, М.А. Тамбовцева

ФГБУ «НЦ АГиП имени академика В.И.Кулакова

Минздравсоцразвития России», Москва

(директор – акад. РАМН Сухих Г.Т.)

Лаборатория, в которой проводятся исследования системы гемостаза, должна подбирать тесты и строить диагностический алгоритм по нескольким направлениям: выявление причин повышенной кровоточивости или повышенного тромбообразования, оценки состояния системы гемостаза при различной патологии без клинических проявлений кровоточивости или тромбообразования, подбор и контроль антитромботической терапии. Алгоритм диагностики нарушений гемостатических функций должен строиться стандартно – от скрининговых тестов к специальным. Таким образом, на основании анализа литературных данных и опыта ФГБУ «НЦ АГиП им. Кулакова» Минздравсоцразвития РФ были разработаны стандарты обследования системы гемостаза для акушерских больных.

При отсутствии тромбогеморрагического анамнеза следует производить исследование гемостаза у акушерских больных при первом обращении, 1 раз в месяц, перед родами в объеме: концентрация фибриногена; количество тромбоцитов, АЧТВ,  ПИ/ПВ, МНО (международное нормализованное отношение), РКМФ (растворимые комплексы мономеров фибрина), тромбоэластография (ТЭГ).

При тромбофилическом анамнезе производят: определение концентрации фибриногена, количества тромбоцитов, АЧТВ,  ПИ/ПВ, МНО, РКМФ, ТЭГ, D-dimer, агрегация тромбоцитов (АДФ, адреналин, коллаген), активность АТ III, полиморфизм генов (Leiden (V фактор, протромбина (II фактор), метилентетрагидрофолатредуктаза MTHFR), антитела к бета-2-гликопротеину-1, протромбину, аннексину V, волчаночный антикоагулянт (ВА), антитела к фосфолипидам. Исследование производят при первом обращении, 1 раз в 2 недели, перед родами, на 3-и сутки после родов.

По показаниям определение активности протеина С и S.

Так же обязательным является проведение допплерометрии вен нижних конечностей, которая выполняется как во время беременности, так и после родов.

При наличии в анамнезе указаний на кровотечение нетравматической этиологии или на массивную геморрагию после незначительной травмы или хирургического вмешательства (при отсутствии тяжелых заболеваний печени и почек) показано расширение спектра исследований гемостаза. Кроме общедоступных тестов (концентрация фибриногена, количество тромбоцитов, АЧТВ, ПИ/ПВ, МНО, РКМФ, ТЭГ), необходимо произвести определение содержания и активности факторов свертывания, тромбинового времени, агрегации с АДФ, ристомицином, коллагеном. Так же рекомендуется определение наличия полиморфизмов генов VII и XIII факторов. Данный объем исследования производят при первом обращении, 1 раз в месяц, перед родами и на 3-и сутки после родов. [18]

При диагностировании ДВС-синдрома пациенту должно быть проведено расширенное гемостазиологическое иследование, позволяющее уточнить стадию и вариант течения данной коагулопатии. Обязательным компонентом такого исследования должен быть интегральный метод диагностики (тромбоэластометрия, в том числе с использованием пробы переноса,  тромбодинамика), позволяющей определить вариант течения ДВС-синдрома и степень компенсации системы гемостаза. В диагностику ДВС-синдрома входит так же: повышение уровня маркеров тромбинемии – РКМФ, Д-Димер, фибрин-мономера. [7, 8] Таким образом, приемлемым для выявления ДВС – синдрома является: определение концентрации фибриногена; количества тромбоцитов; АЧТВ, ПИ/ПВ, МНО, ТЭГ, активность АТ III, РКМФ, Д-Димер. [1]

В связи с увеличением врожденных и приобретенных тромбофилических состояний, а также с учетом особенностей гестационной перестройки системы гемостаза значение противотромботической терапии в акушерской практике неуклонно возрастает. Наиболее широкое применение получили препараты антитромбоцитарного и антикоагуляционного действия.

Из группы антитромбоцитарных препаратов выделяют ингибиторы простагландинсинтетазы (циклооксигеназы): ацетилсалициловая кислота (аспирин). Механизм действия состоит в ингибировании простагландинсинтетазы, что необратимо нарушает синтез тромбоксана в тромбоцитах А2 и обратимо простациклина в эндотелии PgI2; ингибирует реакцию высвобождения тромбоцитов и снижает адгезию тромбоцитов. При использовании ацетилсалициловой кислоты необходимо контролировать ее действие путем оценки агрегации тромбоцитов (АДФ – агрегация, адреналин – агрегация, коллаген – агрегация) и определения количества тромбоцитов на 7-10 сутки от начала приема, так как в течение данного периода тромбоксан-простациклиновый баланс изменяется в сторону простациклиновых эффектов, что связано с устойчивой блокадой синтеза тромбоксана в тромбоцитах. Не рекомендован прием ацетилсалициловой кислоты у женщин с привычным невынашиванием в I триместре, так как в случае возникновения отслойки хориона/плаценты агрегация тромбоцитов будет снижена на длительный срок. Так же необходимо прекратить прием ацетилсалициловой кислоты за 7-10 дней до родов в связи с риском геморрагических осложнений у матери и плода (аспирин переходит через плаценту).

Широкое применение во время беременности получили антитромбоцитарные препараты, ингибирующие фосфодиэстеразу и активирующие аденилатциклазу в тромбоцитах: дипиридамол (курантил). Эти препараты, угнетая фосфодиэстеразу, препятствуют расщеплению цАМФ до АМФ, что блокирует интратромбоцитарный транспорт Са2+, необходимый для осуществления реакции высвобождения и агрегации тромбоцитов. Происходит также стимуляция аденилатциклазы (PGI2) в эндотелии. В связи с этим, нормализуя агрегационную функцию тромбоцитов, курантил, в отличие от аспирина, не подавляет простагландинсинтетазу и не увеличивает риск геморрагических осложнений, поэтому возможно использованиена протяжении всей беременности. Побочными эффектами при приеме курантила являются тошнота, рвота, головная боль, тахикардия, диарея, снижение артериального давления, общая слабость. [9]

Кроме контроля антиагрегантной терапии, агрегатометрия широко применяется для выявления тромбоцитопатии (синдром Бернара-Сулье, тромбастения Гланцманна и т.д.) и определения фактора фон Виллебранда по индуцированной ристомицином агрегации фиксированных тромбоцитов и т.д.

Применение антикоагулянтов (низкомолекулярные/ нефракционированные гепарины: НМГ/НГ) должно проводиться с учетом как клинических, так и лабораторных критериев. Об эффективной профилактике в акушерстве свидетельствует пролонгирование беременности до сроков доношенной беременности, отсутствие признаков плацентарной недостаточности, преэкламсии и других осложнений. Лабораторными критериями эффективности гепаринотерапии служит нормализация общекоагуляционных показателей,  РКМФ, Д-Димеров, тромбоэластометрии (ТЭГ). При терапии НГ обязателен контроль активности АТIII. [12,17] При этом исследование должно производится на 3-и и 10 сутки после начала лечения с обязательным подсчетом количества тромбоцитов, так как имеется риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ). ГИТ является самостоятельным клинико-патологическим синдромом, вызванным образованием тромбоцит-активирующих антител, распознающих в качестве антигенной мишени комплексы 4 фактор тромбоцитов-гепарин. В связи с этим возникает парадоксальная ситуация – тяжелые тромбозы на фоне приема антикоагулянтов.[10] Согласно рекомендациям 7-й конференции по антитромботической и тромболитической терапии American College of Chest Physicianc (ACCP), важнейшим методом профилактики ГИТ является регулярный контроль количества тромбоцитов в крови.[20] При подозрении на ГИТ необходимо срочно отменить НГ/НМГ и начать терапию альтернативными антикоагулянтами, а также возможно использование плазмафереза и иммуноглобулинов.

НМГ являются препаратами выбора для послеоперационной тромбопрофилактики. НМГ являются безопасными при грудном вскармливании.

Противопоказания к назначению НМГ:

  • женщины с дородовым или с массивным послеродовым кровотечением;
  • женщины с повышенным риском кровотечения (например, предлежание плаценты);
  • женщины с геморрагическими заболеваниями (болезнь фон Виллебранда, гемофилии или приобретенные коагулопатии);
  • женщины с тромбоцитопенией (количество тромбоцитов менее 75 х 109);
  • при снижении активности Антитромбина III менее 50%;
  • острый инсульт в течение последних 4 недель (ишемический или геморрагический);
  • тяжелые заболевания почек (скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин);
  • тяжелые заболевания печени;
  • неконтролируемая артериальная гипертензия (артериальное давление выше 180 мм.рт.ст. систолическое и выше 120 мм.рт.ст. диастолическое).

В отличие от прямых антикоагулянтов, непрямые антикоагулянты (варфарин) в акушерстве практически не применяются за редким исключением. Лабораторным критерием  контроля за терапией варфарина является международное нормализованное отношение (МНО). Значения МНО, полученные в разных лабораториях на различных реагентах и оборудовании, мало отличаются друг от друга, что дало возможность выработать единые международные рекомендации для больных, получающих варфарин. МНО должно быть в пределах 2-3,5 в зависимости от заболевания, опасности тромбозов, риска развития кровотечений и индивидуальных особенностей больного. [5]

Таким образом, предлагаемый алгоритм, основанный в первую очередь на клинико-анамнестических данных, а затем – поэтапной дифференцированной лабораторной диагностике позволяет значительно снизить риск возникновения тромбогеморрагических состояний, а в случае их развития проводить адекватную коррекцию, что особенно актуально в акушерской практике.