Алгоритм клинико-гемостазиологического обследования в акушерско-гинекологической практике часть 2

П.А. Кирющенков, Р.Г. Шмаков, Е.В. Андамова, М.А. Тамбовцева

ФГБУ «НЦ АГиП имени академика В.И.Кулакова

Минздравсоцразвития России», Москва

(директор – акад. РАМН Сухих Г.Т.)

В связи с изложенным предлагается следующий алгоритм клинико-гемостазиологических исследований:

  1. Тщательный сбор анамнестических данных – тромбогеморрагический семейный анамнез, кровотечения, тромбозы или тромбоэмболии в анамнезе, наличие  тромбофилий, были ли тромботические или геморрагические осложнения при  применении медикаментозных препаратов. Особенности  течения  предшествующих беременностей (синдром привычной потери плода, преэклампсия, задержка развития плода, отслойка плаценты,  мертворождения, осложнения послеродового периода).
  2. Анализ конкретной клинической ситуации, при которой возникли нарушения в системе гемостаза.
  3. Выполнение общеоценочных, наименее дорогостоящих, наименее трудоёмких и быстровыполнимых тестов с целью  дифференциального анализа полученных данных.
  4. В зависимости от полученных данных более детальное  исследование различных звеньев системы гемостаза.
  5. Установление диагноза и подбор терапии.
  6. Клинико-лабораторный контроль за эффективностью и безопасностью терапии.

При проведении дифференциальной диагностики нарушений гемостаза невозможно интерпретировать лабораторные данные без сопоставления с клиникой. Так, при изолированном повышении протромбинового индекса/ времени (ПИ/ПВ) необходимо выяснить получает ли больной непрямые антикоагулянты. Если да, то возможна передозировка непрямых антикоагулянтов, если нет, то вероятен дефицит VII фактора или дефицит витамина К.

Аналогичной должна быть тактика при выявлении изолированного повышения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Если больной получает прямые антикоагулянты, то можно подозревать у него передозировку данными препаратами. Дополнительную диагностическую помощь в данной ситуации окажет определение тромбинового времени – в случае передозировки прямых антикоагулянтов оно будет существенно удлинено. Так же тромбиновое время удлинено у пациентов:

  • Со средней тяжестью кровотечения – афибриногенемия;
  • С тяжелыми и частыми кровотечениями – дисфибриногенемия, наличие гепариноподобного ингибитора.

Если больная, у которого выявлено изолированное повышение АЧТВ, не получает гепарины, то, в первую очередь, необходимо исключить ошибки преаналитического этапа (дефект забора, длительное хранение образца крови и т.д.) При удлинении АЧТВ при повторном анализе следует рассматривать возможность наследственного дефицита факторов внутреннего пути свертывания, при этом учитывается тяжесть кровотечения:

  • нет кровотечения -  дефицит факторов XII, высокомолекулярного кининогена и прекаликреина;
  • кровотечение средней тяжести – дефицит фактора XI;
  • частые и тяжелые кровотечения – дефицит факторов VIII и IX.

Если при анализе скрининговых гемостазиологических данных выявляется удлинение и АЧТВ, и ПИ/ПВ, то это может свидетельствовать о:

  • дефиците II, V или X факторов;
  • дефиците витамина К;
  • приеме непрямых антикоагулянтов.

Для исключения перечисленных выше дефицитов выполняется пофакторный анализ коагуляционной системы.

При удлинении ПИ/ПВ и/или АЧТВ, которые не корригируется введением нормальной плазмы, возможно появление специфических и неспецифических ингибиторов. Специфические ингибиторы связывают отдельные факторы свертывания и могут вызывать тяжелую кровоточивость. Они появляются у 15-20%  больных гемофилиями, получавших препараты плазмы, но могут встречаться и у ранее здоровых лиц. Хотя описаны ингибиторы всех факторов свертывания, чаще всего встречаются ингибиторы фактора VIII. Кроме больных гемофилией, они встречаются у родильниц, больных с системной красной волчанкой (СКВ), а также у пожилых людей. Неспецифические (волчаночного типа) ингибиторы факторов свертывания так же удлиняют показатели свертывания крови, связываясь с фосфолипидами. Они выявляют по антикоагулянтному действию (волчаночный антикоагулянт) или по способности связываться с кардиолипином. [2,3]

При оценке степени вероятности развития тромбозов и выборе метода профилактики важен учет факторов риска. Частой клинической ситуацией является сочетание нескольких факторов риска у одной пациентки. Нами с учетом имеющихся литературных данных была предложена система оценки факторов риска развития тромбозов (таб.1). [11, 14,  16,  19]  При наличии 5-и и более баллов риск развития тромботических осложнений следует расценивать как высокий. Таким образом, группу высокого риска по акушерско-гинекологическим осложнениям составляют женщины, имеющие в прошлом тяжелые осложнения беременности (тяжелые формы преэклампсии, антенатальная гибель плода и др). Умеренная  степень риска имеет место при миоме матки больших размеров и множественной миоме матки (особенно при наличии дегенеративных изменениях в узлах), повторные оперативные вмешательства, наличие 2-х и более потерь беременности ранних сроков, многоплодная беременность, синдром гиперстимуляции яичников, гормональная контрацепция, ЗГТ. К низкой степени риска относятся несколько неудачных попыток ЭКО.

При наличии низкой степени риска тромботических осложнений в послеродовом периоде противотромботическая терапия, как правило, не требуется.

При средней степени риска используется низкомолекулярные гепарины (НМГ) в послеродовом и послеоперационном периоде длительностью 6-7 дней. При высокой степени риска тромбозов – НМГ применяются в течение 6 недель после родоразрешения или оперативного вмешательства. [15] У женщин с протезированными клапанами сердца и сосудов, а также при наличии массивных тромбозов рекомендуется переход с НМГ на непрямые антикоагулянты (варфарин) длительными курсами вплоть до пожизненного использования.

По результатам генетического обследования так же необходимо оценить риск развития тромботических осложнений по балльной шкале представленной в таблице 2: в группу высокого риска входят женщины с 4-мя баллами и выше, умеренного риска – с 2-3 баллами, на низкий риск указывает наличие 0-1 балла. [6, 14]